Aanvraag informatie paardenverzekeringen & pony verzekeringen

(enkel voor België)

Bezorgt u ons voor een paardenverzekering.

De contact persoon:
     
Familienaam*    
Voornaam*            
Adres: straat*      
huisnr.*   bus      
Postcode *          
Gemeente*      
Telefoon      
GSM:       
Fax:       
E-mail*:      
Wanneer te bereiken per telefoon/ GSM: Wenst bezoek van een makelaar bij u thuis   
Hoe wenst u gecontacteerd te worden ?  
* veld invullen aub. (zonder uw gegevens kunnen wij u niet contacteren)  

Uw paard - pony
Paard / Pony:    
Geslacht van het paard:    
Ras:  
Naam van het paard / pony:  
Geboortedatum: (dd mm jjjj)  
De te verzekeren som:  € (EURO)    
Gebruik van het paard:

Gevraagde waarborgen
    Ik wens informatie i.v.m.:
  • persoonlijke verzekering ruiters:
  • geboortedatum ruiter:

(dd mm jjjj)

                                 

 
  • naam en voornaam van de ruiter
      
  • Hospitalisatieverzekering

(dd mm jjjj)

    

     

 
 

Ik wil nog informatie:
Ik heb nog vragen:
Dit formulier verplicht noch de maatschappij, noch de verzekeringsmakelaar, noch de kandidaat verzekeringsnemer tot het sluiten van een overeenkomst.

 De paardenverzekering